תביעות ביטוח בעקבות מחלות קשות

רגע הגילוי של מחלה קשה הוא אחד הרגעים המטלטלים והמפחידים ביותר בחייו של אדם ומשפחתו. בתוך סערת הרגשות, הטיפולים הרפואיים האינטנסיביים והדאגה לעתיד, צצה מיד העננה הכלכלית: כיצד נממן טיפולים יקרים? איך נשרוד את התקופה שבה המפרנס העיקרי אינו יכול לעבוד? בדיוק לשם כך נועדה פוליסת מחלות קשות.

הפוליסה הזו, שנרכשת כביטוח עצמאי או כהרחבה לביטוח הבריאות, אמורה להעניק למבוטח "רשת ביטחון" בדמות פיצוי כספי חד-פעמי משמעותי עם אבחון המחלה. סכום זה, שיכול להגיע למאות אלפי ואף למיליון שקלים, אמור לשמש כמכפיל כוח כלכלי המאפשר לחולה להתרכז בדבר החשוב באמת – ההחלמה שלו. אולם, למרות שמדובר בחוזה ברור לכאורה, מבוטחים רבים מגלים שדווקא ברגע האמת, חברת הביטוח הופכת ממשענת למחסום בירוקרטי עיקש המנסה להתנער מאחריות.

למה חברות הביטוח דוחות תביעות בגין מחלה קשה?

התשובה פשוטה וכואבת: חברות הביטוח הן גופים כלכליים ששואפים למקסם רווחים, ותשלום פיצוי של חצי מיליון שקלים הוא הוצאה שהן ינסו להימנע ממנה בכל דרך. הטקטיקה הנפוצה ביותר היא הניסיון ליצור נתק בין האבחון הרפואי שנתן הרופא לבין ההגדרה היבשה בפוליסה.

חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות ביטוח מחלות קשות בטענה שהמחלה, כפי שהיא מתוארת במסמכים הרפואיים של המבוטח, אינה תואמת ב-100% את ההגדרה הטכנית המופיעה בפוליסה. לדוגמה, חברה עשויה לטעון כי סוג מסוים של סרטן אינו "אלים מספיק" לפי הגדרותיהם, או שאירוע לבבי לא עומד בפרמטרים של "נזק קבוע לשריר הלב" כפי שהם פירשו זאת באותיות הקטנות. כאן עולה הצורך המכריע בייעוץ של עורך דין ביטוח מחלות קשות, שיודע לקרוא בין השורות ולהוכיח לחברה כי ה"התפלפלות" הלשונית שלהן אינה עומדת במבחן המציאות או החוק.

אילו מחלות נכללות בביטוח ומתי ניתן לתבוע?

בישראל קיימת חלוקה בין מחלות "בסיסיות" שכל חברת ביטוח מחויבת לכלול (מכוח הנחיות המפקח על הביטוח) לבין מחלות נוספות המופיעות בפוליסות המורחבות. בין המחלות המזכות בפיצוי ניתן למצוא:

• סוגי סרטן שונים: המחלה השכיחה ביותר המזכה בפיצוי, אם כי ישנן החרגות לגבי סוגים מסוימים (כמו סרטן עור שאינו מלנומה).
• אירועי לב וניתוחים: התקפי לב, ניתוחי מעקפים, החלפת מסתמים וניתוחי אבי העורקים.
• מחלות נוירולוגיות: שבץ מוחי, טרשת נפוצה, פרקינסון וניוון שרירים (ALS).
• מחלות כרוניות קשות: אי ספיקת כבד או כליות, אובדן גפיים, כוויות קשות ועוד.

חשוב לדעת כי בעבר הפעלת ביטוח מחלות קשות הייתה מובילה לביטול הפוליסה. כיום, רבות מהפוליסות המודרניות מאפשרות להמשיך את הכיסוי ואף לתבוע פיצוי נוסף בגין מחלה מקבוצה אחרת (למשל, מבוטח שחלה בסרטן והחלים, ולאחר כמה שנים לקה בשבץ מוחי).

המכשולים המשפטיים

חברות הביטוח משתמשות בסעיפי "קצה" כדי לפסול תביעה בגין מחלה קשה. שני המכשולים הנפוצים ביותר הם:

1. תקופת אכשרה: לרוב קיימת תקופת המתנה של 90 יום מרגע רכישת הפוליסה. אם המחלה אובחנה בתוך הימים הללו, החברה תטען כי אין כיסוי. המאבק המשפטי כאן מתמקד לעיתים בשאלה מתי התפרצה המחלה לעומת מתי היא אובחנה רשמית.
2. סעיף הישרדות: פוליסות רבות דורשות מהמבוטח לשרוד תקופה מסוימת (לרוב 14 עד 30 יום) מרגע הגילוי כדי להיות זכאי לפיצוי. אם המבוטח נפטר סמוך לגילוי, החברה תנסה להימנע מתשלום ליורשיו. עורך דין מחלות קשות מנוסה ידע לבחון האם הסעיפים הללו הובאו לידיעת המבוטח כחוק בעת החתימה.

למה חובה להיעזר בנציג משפטי מול חברות הביטוח?

הגשת תביעת ביטוח מחלות קשות ללא ליווי מקצועי מהווה לעיתים פגיעה כלכלית. חברות הביטוח מפעילות סוללות של רופאים ומשפטנים שתפקידם למצוא את הסיבה לדחייה. עורך דין לביטוח מחלות קשות משנה את מאזן הכוחות במספר דרכים:

• זיקוק הטיעון הרפואי-משפטי: עורך הדין יודע כיצד להציג את הראיות הרפואיות כך שיענו על הגדרות הפוליסה, ומשתמש בחוות דעת של מומחים רפואיים מטעמו על מנת לסתור את טענות חברת הביטוח.
• התמודדות עם טענות "אי גילוי": חברות רבות דוחות תביעות בטענה כי המבוטח הסתיר מידע רפואי בעת ההצטרפות. עורך דין יבדוק אם השאלון היה ברור ואם החברה אכן ביצעה את חובתה לבדוק את המבוטח בזמן.
• ניהול ערעורים וליטיגציה: אם התביעה נדחתה, עורך הדין ינהל את הליך הערעור או יגיש תביעה לבית המשפט. הסטטיסטיקה מראה כי עצם מעורבותו של עורך דין מגדילה משמעותית את הסיכוי להסדר פשרה הוגן.

איך להיערך נכון להגשת התביעה?

הסוד להצלחה טמון בבנייה נכונה של התיק כבר מהשלב הראשון. אם חליתם, אל תמהרו לשלוח טפסים לחברת הביטוח לפני שהתייעצתם. הנה מה שצריך להכין:

• תיעוד רפואי מלא: אבחונים, תוצאות בדיקות מעבדה (ביופסיות, CT, MRI) וסיכומי אשפוז.
• פוליסת הביטוח: יש לבחון את תנאי הפוליסה המדויקים ואת גובה הכיסוי שנרכש.
• חוות דעת מומחה: לעיתים נדרש רופא מומחה אשר יסביר מדוע המצב הרפואי שלכם עונה בדיוק להגדרת ה"מחלה הקשה" שבחוזה.

אל תתנו להם להתנער מהאחריות

גילוי מחלה הוא אירוע קשה מספיק, אל תוסיפו עליו את עוגמת הנפש של מאבק בבירוקרטיה דורסנית. חברת הביטוח גבתה מכם פרמיות במשך שנים בדיוק עבור הרגע הזה. אם היא מנסה להתחמק מחובתה בעקבות הגדרות רפואיות חסרות, זה הזמן להילחם.

משרד עו"ד ליאור וימן ושות' מתמחה במימוש זכויות רפואיות וניהול תביעות מול כל חברות הביטוח. אנחנו מכירים את דרכי הפעולה שלהן ולא מאפשרים להן לרמוס את הזכויות של לקוחותינו.

נמצאים בתהליך תביעה או שקיבלתם דחייה? אל תוותרו על הכסף שמגיע לכם. פנו אלינו עוד היום לייעוץ מקצועי וליווי אישי לאורך כל הדרך בטלפון 04-8289090 או בדוא"ל office@vaiman-law.co.il ונשמח לעמוד לרשותכם.

משרד עורכי דין ליאור וימן ושות' – המקצוענים שלכם בניהול תביעות ביטוח בנושא מחלות קשות.