צריכים עזרה בתביעת נזיקין או כנגד חברת הביטוח?

השאירו פרטים ועו"ד ליאור וימן יחזור אליכם בהקדם


תביעות סיעוד

משרד עוה"ד ליאור וימן ושות', בעל ניסיון של כ-15 שנה, מתמחה בייצוג תובעים בכל סוגי תביעות הסיעוד:

  • תביעות סיעוד מול המוסד לביטוח לאומי;
  • תביעות סיעוד מול חברות הביטוח הפרטיות;
  • ותביעות כנגד פוליסות ביטוח הסיעוד של קופות החולים.

 

צוות המשרד ועו"ד ליאור וימן שבראשו, פועל ללא לאות כדי לסייע לתובע לממש את מלוא הזכויות המגיעות לו במסגרת פוליסות הביטוח הסיעודי שלו, ולהשיג עבורו את הסיוע המקסימלי שלו הוא נזקק. כל זאת בשקיפות מלאה, באדיבות, בסבלנות, במקצועיות ללא פשרות ובהקפדה על הפרטים הקטנים ביותר.

 

תביעות סיעוד כנגד חברות הביטוח : כל מה שחשוב שתדעו!

מהם הקריטריונים לקבלת קצבת סיעוד מחברות הביטוח ? מהם הקשיים שהן מערימות? באילו אמצעים אסור להן להשתמש? ומה ניתן לעשות אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם לקצבת סיעוד?

 

כחלק מסל הביטוחים שמציעות חברות הביטוח לציבור הרחב, מוצעות גם פוליסות ביטוח סיעודיות שבמסגרתן מתחייבת חברת הביטוח לשלם למבוטח קצבה חודשית במקרה שבו יהפוך חלילה לסיעודי.

 

אולם המציאות מלמדת ש"ברגע האמת", חלק נכבד מתביעות הסיעוד שמוגשות לחברות הביטוח נדחות על ידן בטענה שעל פי הגדרות הפוליסה, המבוטח אינו עומד בקריטריונים המזכים אותו בקבלת קצבת סיעוד. טענה שבמקרים רבים מושגת באמצעות שימוש בתחבולות ובמניפולציות שכל מטרתן היא להדוף את התביעה ולהימנע מתשלום פיצוי למבוטח (כגון העמסת בירוקרטיה או הפעלת חוקרים פרטיים).

 

מהם הקריטריונים לקביעת מצב סיעודי?

ככלל, מצב סיעודי מוגדר במקרה שבו כתוצאה ממחלה, מתאונה או מליקוי בריאותי, נפגעת יכולת התפקוד של אותו אדם והוא אינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות בכוחות עצמו.

 

בעניין זה הגדיר משרד האוצר בחוזר הביטוח שש פעולות יומיומיות בסיסיות (ADL) שלפיהן יש לבחון את המקרה, וקבע כי מקרה ביטוחי יתקיים במצב שבו המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות אלה (לפחות 50% מכל פעולה):

  • לקום ולשכב (מעברים) – מידת יכולתו של האדם לעבור משכיבה לישיבה, מישיבה לעמידה ולהפך.
  • להתלבש ולהתפשט – מידת יכולתו של האדם להתלבש ולהתפשט לבד, תוך התייחסות לפריטי הלבוש השונים: נעליים (נעילה וחליצה וכן קשירה והתרה של שרוכים); גרביים; מכנסיים; חולצה; בגדים תחתונים וכו'.
  • להתרחץ – מידת יכולתו של האדם לבצע את פעולות הרחיצה השונות: להיכנס ולצאת מהמקלחת; להסתבן; להתנגב וכו'.
  • לאכול ולשתות – מידת יכולתו של האדם לחתוך; לבשל; להגיש; ולהעביר את האוכל מהצלחת אל הפה (לאכול).
  • לשלוט על סוגרים – מידת יכולתו של האדם לשלוט על שני הסוגרים (מידת התלות שלו בשימוש במוצרים סופגים למיניהם כגון פדים ו/או טיטולים).
  • להתנייד – מידת יכולתו של האדם לנוע ממקום למקום (בצורה עצמאית, בסיוע של אדם נוסף, עם כיסא גלגלים או עם הליכון).

 

תשישות נפש

בנוסף לשש הפעולות התפקודיות, ישנו מצב סיעודי נוסף שמוגדר במקרה שבו ישנה פגיעה משמעותית ביכולת הקוגניטיבית של המבוטח והוא סובל מ"תשישות נפש" (שטיון), שאינה מאפשרת לו לדאוג לעצמו ואף עלולה לסכן אותו ו/או אחרים. הדוגמה המוכרת ביותר היא במקרה של אלצהיימר, אך ישנם מצבים נוספים שנכנסים תחת הגדרה זו כמו למשל פגיעה משמעותית בזיכרון, דיכאון קשה, חוסר התמצאות במרחב וכדומה.

 

בעניין זה חשוב לדעת!

את קביעת מינימום הפעולות הנדרשות הותיר משרד האוצר בידי חברות הביטוח, ולכן בעוד שהיקף חוסר התפקוד הוא קבוע (לפחות 50%), מספר הפעולות הדרושות לשם קבלת קצבת סיעוד משתנה בין חברות הביטוח ומוגדר בכל פוליסה בנפרד: חלק מחברות הביטוח דורשות עמידה בלפחות שלוש פעולות ADL, וחלק "מסתפקות" ששתי פעולות ובתנאי שאחת מהן היא שליטה על סוגרים.

 

תהליך תביעת סיעוד מחברות הביטוח 

לאחר שבקשת התביעה מתקבלת אצל חברת הביטוח (לרוב באמצעות קרובי המשפחה של המבוטח), היא תשלח רופא מטעמה כדי שיבצע למבוטח את "מבחן התפקוד". הרופא יבחן את מצב תפקודו של המבוטח בכל אחת משש הפעולות ויעניק ניקוד לכל 'תת פעולה' (התרת שרוכים, לבישת חולצה וכדומה).

 

את דו"ח הבדיקה מעביר הרופא לחברת הביטוח, שמחשבת את הניקוד המצטבר שקיבלה כל אחת משש הפעולות, בודקת מהן הפעולות שבהן הניקוד המצטבר היה לפחות 50% ובהתאם קובעת את זכאותו של המבוטח.

 

עד כאן הכל נשמע פשוט והגיוני, נכון? אבל כאן בדיוק נכנסים לתמונה הקשיים שמערימות חברות הביטוח והתחבולות השונות שבסופו של דבר מביאות לכך שהמבוטח "נכשל" במבחן הקריטריונים והתביעה נדחית.

 

מהם האמצעים שבהם משתמשות חברות הביטוח כדי "להכשיל" את המבוטחים?

יש לא מעט דרכים שבאמצעותן מנסות חברות הביטוח להדוף את התביעה:

  • לעיתים מדובר בשיטת הניקוד – לדוגמה במקרה שבו המבוטח אינו יכול לתפקד ביד אחת כתוצאה משבץ, אך הרופא רואה שהוא מצליח ללבוש את החולצה בעזרת יד אחת בלבד ולכן לא נותן כלל ניקוד על לבוש;
  • לעיתים בגלל מציאת "חריג בפוליסה" – למשל החרגה של מקרי סיעוד שנגרמו כתוצאה מתאונת עבודה או תאונת דרכים;
  • ולעיתים תוך שימוש בתחבולות של ממש – כמו שימוש בחוקרים פרטיים שנשלחים למבוטחים שכן "עברו את המבחן" במטרה להכשילם ולהוכיח שהם לא ביצעו ביושר את המבחן. זאת למרות שבשנת 2019 נכנסו לתוקפן ההנחיות שמחייבות את חברות הביטוח לנהל הליך מהיר והוגן שמגן על כבוד המבוטח, ובהן גם איסור מפורש על ביצוע חקירות פוגעניות ופולשניות כנגד המבוטח. על פי החוזר חברות הביטוח יוכלו לבצע חקירה, אך ורק במקרים שבהם קיים חשד סביר שמצבו של המבוטח במועד שבו רוצה חברת הביטוח לבצע את החקירה שונה מהמצב שדווח לה, ובכל מקרה חל איסור לבחון באמצעות חקירה האם המבוטח הוא תשוש נפש.

 

מה ניתן לעשות אם חברת הביטוח דוחה את תביעת הסיעוד?

ראשית חשוב לזכור שדחיית התביעה היא אינה "סוף פסוק" ולמבוטח שמורה הזכות לערער על ההחלטה ואף להגיש תביעה לביהמ"ש (בסדר דין מהיר או רגיל). חברות הביטוח אמנם מערימות קשיים רבים, אך במקרים רבים ניתן להפוך את ההחלטה ולכן לא כדאי להרים ידיים.

 

עם זאת, מכיוון שתביעות סיעוד כנגד חברות ביטוח הן תביעות מורכבות שלא פעם מוכרעות על קוצו של יוד, בכל מקרה שבו יש צורך בהגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח ו/או במקרים שבהם תביעת הביטוח דחתה את הבקשה – מומלץ מאוד להיוועץ בעורך דין שיש לו ניסיון מעשי בתחום. עורך דין שבקיא בפרטים הקטנים ומכיר היטב את "הטריקים" של חברות הביטוח, יוכל לראות את התמונה הרחבה וידע להציג את הטענות בצורה נכונה ואפקטיבית שתסייע למבוטח לממש את מלוא זכויותיו.

למידע נוסף הנכם מוזמנים לפנות לעו"ד ליאור וימן בנוגע לתביעת הסיעוד

צריכים עזרה בתביעת נזיקין או כנגד חברת הביטוח?

השאירו פרטים ועו"ד ליאור וימן יחזור אליכם בהקדם