תביעות סיעוד

סוגי ביטוח סיעודי בישראל

בישראל קיימים מספר ערוצים לקבלת גמלת סיעוד. עו"ד ביטוח סיעוד מומלץ ידע להנחות אתכם בכל אחד מהם. משרד עורכי דין וימן ושות' מתמחה בייצוג תובעים בכל סוגי תביעות הסיעוד. למידע נוסף על תביעות ביטוח.

תביעות סיעוד מול המוסד לביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי מעניק גמלת סיעוד לאזרחים שהגיעו לגיל פרישה ועונים על הקריטריונים הנדרשים. הגמלה ניתנת בהתאם לרמת התלות בזולת ונמדדת באמצעות מבחן תפקוד. עו"ד תביעות סיעוד יכול לסייע בהכנה למבחן ובערעור על החלטות שליליות.

תביעות סיעוד מול חברות הביטוח הפרטיות

כחלק מסל הביטוחים שמציעות חברות הביטוח לציבור הרחב, מוצעות גם פוליסות ביטוח סיעודיות שבמסגרתן מתחייבת חברת הביטוח לשלם למבוטח קצבה חודשית במקרה שבו יהפוך חלילה לסיעודי. אנשים רבים רוכשים לעצמם ו/או לבני משפחתם ביטוח סיעודי פרטי בחברות הביטוח השונות.

תביעות כנגד פוליסות ביטוח הסיעוד של קופות החולים

כמבוטחי קופות החולים בישראל, אנו משלמים מידי חודש בחודשו עבור פוליסת ביטוח סיעודי כך שביום בו חס וחלילה נהפוך סיעודיים ונזדקק באופן קבוע לעזרת הזולת לצורך התפקוד והטיפול בעצמנו, נוכל לממש את הפוליסה ולקבל את תגמוליה. מבוטחים רבים של קופות החולים אינם מודעים לעובדה כי ביטוח הבריאות המשלים תחתיו הם חוסים עם הצטרפותם לקופה, הוא ברוב המקרים גם ביטוח סיעודי.

תהליך הגשת תביעה לביטוח סיעודי

לאחר שבקשת התביעה מתקבלת אצל חברת הביטוח (לרוב באמצעות קרובי המשפחה של המבוטח), היא תשלח רופא מטעמה כדי שיבצע למבוטח את "מבחן התפקוד". הרופא יבחן את מצב תפקודו של המבוטח בכל אחת משש הפעולות ויעניק ניקוד לכל 'תת פעולה' (התרת שרוכים, לבישת חולצה וכדומה).

את דו"ח הבדיקה מעביר הרופא לחברת הביטוח, שמחשבת את הניקוד המצטבר שקיבלה כל אחת משש הפעולות, בודקת מהן הפעולות שבהן הניקוד המצטבר היה לפחות 50% ובהתאם קובעת את זכאותו של המבוטח.

מספר הפעולות הנדרש

את קביעת מינימום הפעולות הנדרשות הותיר משרד האוצר בידי חברות הביטוח, ולכן בעוד שהיקף חוסר התפקוד הוא קבוע (לפחות 50%), מספר הפעולות הדרושות לשם קבלת קצבת סיעוד משתנה בין חברות הביטוח ומוגדר בכל פוליסה בנפרד: חלק מחברות הביטוח דורשות עמידה בלפחות שלוש פעולות ADL, וחלק "מסתפקות" בשתי פעולות ובתנאי שאחת מהן היא שליטה על סוגרים.

מדוע חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד?

המציאות מלמדת ש"ברגע האמת", חלק נכבד מתביעות הסיעוד שמוגשות לחברות הביטוח נדחות על ידן. כאחת מכל שלוש פניות נדחית באופן מלא או חלקי. עורך דין לתביעות סיעוד יוכל לספר לכם כי מדובר בנתונים משמעותיים ואף מטלטלים, בעיקר כאשר זוכרים שעסקינן במבוטחים ששילמו לאורך השנים סכומים בלתי מבוטלים, על מנת שבבוא היום יוכלו ליהנות מביטחון כלכלי ורפואי.

טענת הפרת חובת הגילוי

הסיבה הראשונה והנפוצה לדחיית תביעות סיעוד היא טענת אי גילוי, או הפרת חובת הגילוי. כלומר, לאחר פנייה מצד המבוטח טוענת החברה כי לא גילה לה באופן מלא על מצב רפואי ממנו סבל לפני החתימה על הפוליסה, ולכן התביעה נדחית. יש לזכור כי חברות הביטוח עושות כפי יכולתן על מנת להימנע ולהקטין תשלומים, והן לא יבחלו מלנצל גם פרטים קטנים שלא נמסרו, לכאורה, על מנת לטעון לאי גילוי.

אי עמידה בתנאי הזכאות

הסיבה השנייה לדחייה קשורה בתנאי הזכאות שבפוליסה. בתמצית, ההגדרה של חולה סיעודי היא אי יכולת לבצע עצמאית שלוש – ארבע פעולות יומיומיות בסיסיות, ואין זה נדיר שחברת הביטוח קובעת כי המבוטח מסוגל לבצען.

התחבולות של חברות הביטוח

יש לא מעט דרכים שבאמצעותן מנסות חברות הביטוח להדוף את התביעה ולהימנע מתשלום פיצוי למבוטח. עורך דין מומחה לתביעות סיעוד מכיר את כל הטקטיקות הללו ויודע כיצד להתמודד איתן.

שיטת הניקוד המטעה

לעיתים מדובר בשיטת הניקוד – לדוגמה במקרה שבו המבוטח אינו יכול לתפקד ביד אחת כתוצאה משבץ, אך הרופא רואה שהוא מצליח ללבוש את החולצה בעזרת יד אחת בלבד ולכן לא נותן כלל ניקוד על לבוש.

מציאת "חריג בפוליסה"

לעיתים בגלל מציאת "חריג בפוליסה" – למשל החרגה של מקרי סיעוד שנגרמו כתוצאה מתאונת עבודה או תאונת דרכים.

שימוש בחוקרים פרטיים

לעיתים תוך שימוש בתחבולות של ממש – כמו שימוש בחוקרים פרטיים שנשלחים למבוטחים שכן "עברו את המבחן" במטרה להכשילם ולהוכיח שהם לא ביצעו ביושר את המבחן. זאת למרות שבשנת 2019 נכנסו לתוקפן ההנחיות שמחייבות את חברות הביטוח לנהל הליך מהיר והוגן שמגן על כבוד המבוטח, ובהן גם איסור מפורש על ביצוע חקירות פוגעניות ופולשניות כנגד המבוטח.

על פי החוזר חברות הביטוח יוכלו לבצע חקירה, אך ורק במקרים שבהם קיים חשד סביר שמצבו של המבוטח במועד שבו רוצה חברת הביטוח לבצע את החקירה שונה מהמצב שדווח לה, ובכל מקרה חל איסור לבחון באמצעות חקירה האם המבוטח הוא תשוש נפש.

מה לעשות כאשר תביעת סיעוד נדחתה?

חשוב לזכור שדחיית התביעה היא אינה "סוף פסוק" ולמבוטח שמורה הזכות לערער על ההחלטה ואף להגיש תביעה לביהמ"ש (בסדר דין מהיר או רגיל). חברות הביטוח אמנם מערימות קשיים רבים, אך במקרים רבים ניתן להפוך את ההחלטה ולכן לא כדאי להרים ידיים.

החלטות מקפחות מעין אלה אינן מוחלטות, וניתן בהחלט לתקוף אותן בזכות ייצוג משפטי של עורך דין סיעודי באמצעות ערעור או השגה, שיש בהם כדי לזכות את המבוטח בתגמולי הפוליסה להם הוא זכאי. כבר היו לא מעט מקרים בהם חברת ביטוח טענה לאי גילוי או לאי עמידה בקריטריונים, אך כאשר הדברים התגלגלו לפתחו של בית המשפט נפסק כי המבוטח אכן זכאי לפיצוי.

מדוע חשוב לפנות לעורך דין לדחיית תביעת סיעוד?

תביעות סיעוד כנגד חברות ביטוח הן תביעות מורכבות שלא פעם מוכרעות על קוצו של יוד. בכל מקרה שבו יש צורך בהגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח ו/או במקרים שבהם תביעת הביטוח דחתה את הבקשה – מומלץ מאוד להיוועץ בעורכי דין ביטוח סיעודי שיש להם ניסיון מעשי בתחום. למידע נוסף על נזקי גוף.

עורך דין תביעות ביטוח סיעודי שבקיא בפרטים הקטנים ומכיר היטב את "הטריקים" של חברות הביטוח, יוכל לראות את התמונה הרחבה וידע להציג את הטענות בצורה נכונה ואפקטיבית שתסייע למבוטח לממש את מלוא זכויותיו.

היתרונות בייצוג משפטי

הנחיות לאיסוף כלל המסמכים הרפואיים הדרושים. הכוונה להתנהלות נכונה מול רופאי חברת הביטוח. ייצוג בדיונים מול נציגי חברת הביטוח. הגנה על זכויותיכם ומניעת ויתור על זכויות או חתימה על הסכמים שאינם מיטיבים עמכם. ייצוג בבית המשפט במידת הצורך.

שאלות ותשובות בנושא תביעות סיעוד