החלטת חברת ביטוח לדחות תביעת מבוטח סיעודי מקפחת ומעלה תחושות קשות. מדובר פעמים רבות בהחלטה שגויה ובלתי מוצדקת, שיש בה כדי להשפיע באופן ניכר על חייו של המבוטח הסיעודי ובני משפחתו. אדם שמצבו סיעודי, בכל גיל, הוא מי שמצבו הרפואי עולה כדי נכות תפקודית, כלומר שאינו מסוגל לבצע פעולות יום-יומיות פשוטות הקשורות בטיפול בעצמו, ונקראות בקיצור ADL – – כולן או חלקן כתלות בפוליסה: אכילה ושתייה; רחצה; הלבשה והפשטה; הליכה; שליטה בסוגרים; מעברים (קימה ושכיבה). גם ירידה קוגניטיבית כמו אלצהיימר וצורות דמנטיות שונות עולה לעיתים כדי מצב סיעודי.
עורך דין תביעות סיעוד למען זכויותיכם
החולה הסיעודי זקוק לעזרת הזולת באופן קבוע, ומכאן עולה צורך בסיוע כספי שיאפשר לו לממן עזרה שכזו ולהתמודד עם נכויותיו וצרכיו. כמענה לצורך זה, מציעות חברות הביטוח פוליסות ביטוח סיעודי שיזכה בגמלה כאשר יהפוך חלילה המבוטח לסיעודי. נציין כי מבוטחים רבים של קופות החולים אינם מודעים לעובדה כי ביטוח הבריאות המשלים תחתיו הם חוסים עם הצטרפותם לקופה, הוא ברוב המקרים גם ביטוח סיעודי.
עורך דין תביעות סיעוד – אל תוותרו על כספי הפוליסה!
מאות חולים סיעודיים פנו עד כה אל משרדנו כדי לקבל את כספי הפוליסה, בין אם מדובר בביטוח המשלים של קופת החולים ובין בפוליסה פרטית או פוליסה המבטחת את עובדי הארגון אליו הם משתייכים ("פוליסה קולקטיבית"). בזמנים בהם רכשו את הפוליסות, סברו מבוטחים אלה כי כאשר יהפכו למוגבלים מבחינה תפקודית, תשלם להם המבטחת את גמלת הסיעוד וכספים עבור הוצאות רפואיות נוספות, כפי שהתחייבה. מבוטחים אלה שילמו שנים למבטחות במיטב כספם, אך ברגע האמת התבדו כשהמבטחות סירבו לשלם את תגמולי הפוליסות, בניסיון לפטור אותם בתואנות שווא מקוממות ונימוקים בלתי מוצדקים שכל מטרתם לשחרר אותן מחובתן כלפי המבוטחים שהפכו לסיעודיים, למשל בטענת "הפרת חובת הגילוי".
תביעתכם לסיעוד נדחתה? ניתן לתקוף את ההחלטה בזכות ייצוג עורך דין נזיקין ליאור וימן שפעל עד כה למען רבים שזכו במלוא תגמולי הפוליסה, חרף החלטת חברת הביטוח לדחות את תביעתם בשל מצבם הסיעודי המזכה.
מדוע חלק מתביעות הסיעוד נדחות?
עורך דין לתביעות סיעוד יוכל לספר לכם כי חלק בלתי מבוטל מהפניות לחברות הביטוח ולקופות החולים נדחות. למעשה, כאחת מכל שלוש פניות כאלו נדחית באופן מלא או חלקי. אלו נתונים משמעותיים ואף מטלטלים, בעיקר כאשר זוכרים שעסקינן במבוטחים ששילמו לאורך השנים סכומים בלתי מבוטלים, על מנת שבבוא היום יוכלו ליהנות מביטחון כלכלי ורפואי. אז מדוע תביעות אלו נדחות?
ובכן, עורך דין ביטוח סיעודי יוכל להסביר לכם שיש שתי סיבות עיקריות לדחיות. הראשונה היא טענת אי גילוי, או הפרת חובת הגילוי. כלומר, לאחר פנייה מצד המבוטח טוענת החברה כי לא גילה לה באופן מלא על מצב רפואי ממנו סבל לפני החתימה על הפוליסה, ולכן התביעה נדחית. יש לזכור כי חברות הביטוח עושות כפי יכולתן על מנת להימנע ולהקטין תשלומים, והן לא יבחלו מלנצל גם פרטים קטנים שלא נמסרו, לכאורה, על מנת לטעון לאי גילוי.
יחד עם זאת, עורך דין לתביעות סיעוד אינו כאדם הרגיל, העלול להתייאש אל מול הבירוקרטיה והחומות המשפטיות של החברות. כבר היו לא מעט מקרים בהם חברת ביטוח טענה לאי גילוי, אך כאשר הדברים התגלגלו לפתחו של בית המשפט נפסק כי המבוטח אכן זכאי לפיצוי.
מעבר לכך, עורך דין תביעת סיעוד יסביר לכם כי הסיבה השנייה לדחייה קשורה בתנאי הזכאות שבפוליסה. בתמצית, ההגדרה של חולה סיעודי היא אי יכולת לבצע עצמאית שלוש – ארבע פעולות יומיומיות בסיסיות, ואין זה נדיר שחברת הביטוח קובעת כי המבוטח מסוגל לבצען. גם כאן עורך דין תביעות ביטוח סיעודי אינו מרים ידיים אל מול הרופאים והמבחנים, ובהחלט מודע לכך שניתן לחלוק על פרשנותה של החברה, מה שלא פעם מתקבל על ידי בית המשפט.
לקבלת סיוע משפטי בתביעות סיעוד
עומדים להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח או לקופת החולים? תביעתכם נדחתה באופן חלקי או מלא? עורך דין המתמחה בתחום יוכל להיות לעזר רב, החל בהנחיות לאיסוף כלל המסמכים הרפואיים הדרושים, דרך הכוונה להתנהלות נכונה מול רופאי חברת הביטוח, ועד לדיונים מול נציגי חברת הביטוח וייצוג בבית המשפט במידת הצורך. לקבלת מידע נוסף, ליווי וייצוג בתביעות סיעוד, הנכם מוזמנים לפנות אל משרדנו בטלפון 04-8289090.